.......................................................................................................................................................
Meno a priezvisko alebo /názov/ a adresa /sídlo/ navrhovateľa

Tel. č:............................................
Mail.:.............................................

                                                                   Spoločný obecný úrad so sídlom v Leopoldove
                                                                   Hlohovská cesta 104/2, 920 41 Leopoldov
                                                                   Kontaktná adresa: Podzámska 39, 920 01 Hlohovec

Vec: Návrh na vydanie kolaudačného rozhodnutia pre vodnú stavbu – studňu pre jednotlivých občanov – domácnosť podľa § 76 zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon)

Žiadateľ  - stavebník:
Meno a priezvisko ........................................................................................................................
Trvalý pobyt .................................................................................................................................
Stavba:
Označenie stavby..........................................................................................................................
Katastrálne územie ............................................... Číslo parcely..................................................
Projektant .....................................................................................................................................
(meno, priezvisko, /názov/, adresa /sídlo/)

Stavebný dozor (zhotoviteľ) .........................................................................................................
(meno, priezvisko, /názov/, adresa /sídlo/)

Predpokladaný termín dokončenia ...............................................................................................
Termín úplného vypratania staveniska a dokončenie úprav okolia stavby ..................................
Údaj, či sa bude vykonávať skúšobná prevádzka a čas jej trvania              .................................
Dátum a číslo stavebného povolenia ............................................................................................
Dátum a číslo povolenia zmeny stavby pred jej dokončením ......................................................

V  ........................... dňa ...........................                        ..............................................
                                                                                                      podpis žiadateľa

Prílohy:
Rozhodnutie o povolení vodnej stavby – kópia
Projekt vodnej stavby schválená vo vodoprávnom stavebnom konaní
Revízia elektroinštalácie čerpacieho zariadenia (manuál čerpacieho zariadenia - zhody)
Rozbor vody a jej posúdenie na pitné účely 
Doklad o uhradení správneho poplatku v zmysle zákona č. 145/1995 Z. z. o správnych poplatkoch v platnom znení vo výške 20 €
Iné prílohy podľa § 17 ods. 2 vyhlášky. č. 453/2000 Z. z.
Zoznam a odôvodnenie vykonaných odchýlok od dokumentácie overenej v stavebnom konaní

⃰  nehodiace sa prečiarknite 

Osobné údaje dotknutých osôb sa spracúvajú v súlade s NARIADENÍM EURÓPSKEHO PARLAMENTU A RADY (EÚ) 2016/679 z 27. apríla 2016 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES (všeobecné nariadenie o ochrane údajov) a so zákonom č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov.

Informácie o spracúvaní osobných údajov prevádzkovateľom sú vám plne k dispozícii na webovom sídle www.osobnyudaj.sk/informovanie, ako aj vo fyzickej podobe v sídle a na všetkých kontaktných miestach prevádzkovateľa.